Интегрированные психотерапевтические подходы

при лечении шизофрении у подростков

Скляр С.В., Садуакасова К.З.

Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии МЗ РК

Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова

Резюме. Исследование посвящено разработке, интеграции и внедрению психотерапевтических методов лечения в комбинации со стандартным медикаментозным лечением подростковой шизофрении. Эффективность доказана на примере повторных госпитализаций.

Шизофрения - одно из наиболее распространенных психических расстройств, характеризующееся сочетанием продуктивной (галлюцинаторно-бредовой, кататоно-гебефренной, аффективной и др.) и негативной (апатия, абулия, алогия, эмоциональная и социальная отгороженность и др.) симптоматики, поведенческих и когнитивных нарушений (памяти, внимания, мышления и др.) и приводящее к неблагоприятным социальным и экономическим последствиям (В.Н. Краснов, И.Я. Гурович, С.Н. Мосолов, А.Б. Шмуклер, 2006). По данным эпидемиологических исследований распространенность шизофрении в мире оценивается в пределах 0,8-1,0%. Шизофренией страдает 45 млн. чел. в мире, число новых случаев в год 4,5 млн. чел. Количество больных в 1985-2000 гг. увеличилось на 30%, соответственно росту населения планеты (ВОЗ, 2001). По данным отчетности РК за 2008-2009гг отмечается тенденция к повышению первичной заболеваемости шизофренией и шизотипическими бредовыми расстройствами с 11,4 на 100 тыс. подросткового населения в 2003г до 12,2 на 100тыс. подросткового населения («Психиатрическая помощь населению Республики Казахстан за 2008-2009 годы. Статистический сборник»).

На течение и развитие шизофрении влият различные как биологические, так и психосоциальные факторы. По данным Martens L., Addington J., (2001) внутрисемейные факторы могут оказывать, как негативное влияние на течение шизофрении и социальную адаптацию больных при неправильном восприятии болезни и больного родственниками, что способствует очередному рецидиву, так и оказывать санирующее влияние путем формирования социальной поддержки, т.е. формы помощи в преодолении (коппинге) в ответ на требования, предъявляемые окружением индивидууму, что положительно сказывается на адаптации пациента. На роль патологизирующего воспитания в создании условий для хронической фрустрации ребенка и искажении его личностного и физического роста, приводящего в отдельных случаях к формированию либо нервно-психических, либо психосоматических расстройств, обращено внимание в работах Э.Г. Эйдемиллера и В.В. Юстицкиса (2005). О ведущей роли в лечении психических расстройств у детей и оздоровление травмирующей его микросоциальной среды посредством семейной психотерапии указывали отечественные авторы Кудьярова Г.М. и Зальцман Г.И. (2000). Одним из основополагающих внутрисемейных факторов является семейное воспитание, поэтому при лечении психических заболеваний, в частности шизофрении, незаслуженно мало отводится роли семейной психотерапии. Долгие годы существования психиатрии считалось, что больным шизофренией психотерапия не может оказывать должного лечебного воздействия. С 50-х годов прошлого столетия появились работы исследующие роль семьи в происхождении шизофрении (Д. Белл, Д. Джексон, Н. Акерман, М. Боуэн, 1950; Д. Хейли, В. Сатир, Г. Бейтсон, 1952). На территории бывшего советского пространства идею необходимости семейной психотерапии в семьях больных шизофренией стал развивать Э.Г. Эйдемиллер (1989). Имеются теоретические и эмпирические исследования влияния семейных факторов на расстройства аффективного спектра (А.Б. Холмогорова, С.В. Воликова, Е.В. Полкунова, 2005; А.Б. Холмогорова, 2006). О необходимости применения семейной психотерапии при шизофрении указывают работы последних лет (А.П. Коцюбинский, 2004; А.В. Голенищенко, 2007; В.Д. Вид, 2008; А.В. Солоненко, 2009). Данные исследования рассматривают семейную психотерапию в рамках психодинамического подхода, либо делают упор на психосоциальные методы, не объединяя другие подходы семейной терапии. Актуальность данной проблемы обосновывается еще и тем, что в условиях психиатрического стационара не исследовалась роль и значение психотерапии у больных шизофренией подросткового возраста.

Цель исследования: создание модели интегрированной семейной психотерапии в условиях психиатрического стационара для подростков, страдающих «острой» шизофренией.

Материалы и методы исследования

Диагноз шизофрении устанавливался на основании критериев Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) «Психические и поведенческие расстройства». Исследование психического состояния больных шизофренией включало в себя оценку начальных проявлений, наблюдение в динамике. Проводилась выделение общих и свойственных каждой из форм шизофрении признаков и построения на этой основе анализа внутрисемейных отношений.

Объект исследования – пациенты отделения детско-подростковой психиатрии с диагнозом «острая» шизофрения и их родители.

Предмет исследования – роль интегрированной семейной психотерапии, психообразовательного подхода в комплексе со стандартным психофармакологическим лечением в условиях стационара.

В соответствии с целью и задачами обследовано 178 человек. Из них основную группу составили 40 пациентов и 60 родителей данных пациентов (40 семей). Контрольную группу составили 78 пациентов.

Методы и инструменты исследования

1. Клинико-психопатологическиий метод (оценка психического статуса и динамики ведущего синдрома). Синдромы определялись согласно глоссарию «Основных синдромов и симптомов психических заболеваний детского возраста» В.В.Ковалева (1974г); нозологическая оценка проводилась согласно многоосевой классификации психических расстройств в детском и подростковом возрасте, в соответствии с МКБ-10 (ВОЗ, 1996).
2. Катамнестический метод (отслеживалась частота госпитализаций, уровень социального функционирования на постгоспитальном этапе).
3. Патопсихологический и психологический методы (формализованные психометрические методики):

- «Семейная социограмма» Э.Г. Эйдемиллер, О.В. Черемисина (2002г) в модификации В.В. Пушиной, И.М. Никольской (2007г.). Посредством данной проективной методики графически выявлялось представление «реальной» и «идеальной» семьи родителями и подростками, что позволяло оценить и сравнить понятие «семьи», уровень самооценки, взаимоотношение в семье, а так же готовность к изменениям.

- «Модифицированный опросник для идентификации типов акцентуаций характера у подростков» (МПДО), разработчики С.И. Подмазин, Е.И. Сибиль (1996) модификация «Патохарактерологического диагностического опросника для подростков»» Н.Я. Иванова, А.Е. Личко (1995). Применялся с целью выявления личностных особенностей подростков.

- «Стан­дар­ти­зи­ро­ван­ный многофактор­ный ме­тод ис­сле­до­ва­ния лич­ности» (СМИЛ), Л.Н. Собчик (2002), модификация MMPI С. Хатуэя, Дж. Маккинли (1940). Применялся для выявления личностных особенностей (характерологических, акцентуаций, психопатий) родителей.

- Опросник «Родителей оценивают дети» (РОД) И. А. Фурманова, А.А. Аладьина, Н.В. Фурмановой, (1999), модификация опросника АСВ, В. Юстицкис, Э.Г. Эйдемиллер (1990, 2000). Использовался для оценки подростком стиля семейного воспитания.

- «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ), разработанный В. Юстицкисом и модифицированный Э.Г. Эйдемиллером (1990, 2000). Выявлял наличие патологизирующего семейного воспитания матери и отца по отношению к подростку.

- «Генограмма семьи» М. Боуэна.

1. Психотерапевтический метод воздействия.

Клиническая характеристика пациентов и социальных данных семьи

В исследуемых семьях основной и контрольной группы преобладали сыновья, соответственно 23 (57,5%) и 49 (62,5%), что соотносится с данными различных авторов о преобладании шизофрении в подростковом возрасте у лиц мужского пола. Возраст первого поступления в основной и контрольной группе составил соответственно 15,8 и 13,9 лет. Подростки в 76% являлись учащимися школ, в 16% - студентами, в 8% не обучались на момент обследования в силу различных причин. В обеих группах преобладали полные семьи: в основной – 24 (60%), в контрольной 48 (62,5%). Распада семей на момент обследования, связанных с болезнью подростка не было. В неполных семьях, как правило, развод произошел либо на ранних сроках беременности нашим пациентом, либо чаще в первые три года его жизни. В обеих группах преобладали городские жители (75% и 69% соответственно), что, скорее всего, говорит не об истинной картине заболеваемости в зависимости от места проживания (город-село), а о более ранних сроках выявления и большей доступности психиатрической помощи в условиях города.

Распределение диагнозов в основной группе, согласно МКБ-10 на момент выписки из отделения составило: 15 подростков (40,54%) - шизофрения, и в порядке убывания – шизотипическое и шизоаффективное расстройство по 6 подростков (16,22% соотвественно), острые и преходящие психотические расстройства 5 подростков (13,51%), другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга 5 подростков (13,51%). При диагнозе шизофрения (F20) преобладала недифференцированная форма (59%), что вероятнее всего связано с синдромальным полиморфизмом при шизофрении у подростков. На втором месте параноидная шизофрения (27%). В меньшем количестве случаев встречалась кататоническая (7%) и гебефреническая (7%) шизофрения.

Проведенные исследования позволили выявить мишени для психотерапевтического вмешательства индивидуально с каждым родителем. Согласно усредненному личностному профилю мишенью для отцов был ипохондрический радикал, в то время как для матерей – импульсивность в структуре акцентуации личности.

Данные АСВ, РОД, МПДО подтверждают влияние патологизирующего воспитания на формирование акцентуированных личностных особенностей у подростков с «острой» шизофренией. Учитывая высокую вероятность установочного отношения к тестированию со стороны родителей, а так же сопоставление вышеописанных результатов РОД и МПДО, можно предположить о заниженных значениях результатов при ответах родителей, что обсуждалось с ними при проведении семейной психотерапии. Изменение стиля патологизирующего семейного воспитания являлось одной из основных терапевтических мишеней в работе с семьями. При осознанном уменьшении фрустрирующих компонентов воспитания со стороны родителей, улучшался семейный микроклимат, что приводило к снижению вероятности обострения заболевания у подростков.

Методология интегрированной семейной психотерапии

В процессе обследования нами на первом этапе проводилось информирование родственников, а в последующем и пациентов (по выходу острого состояния) о болезни в рамках модели стресс-диатеза с целью признания факта наличия психического заболевания в семье (поддержка, информирование о болезни, работа с сопротивлением, снятие вины за болезнь).

На втором этапе при обсуждении результатов обследования (социограмма – структурная; АСВ, РОД, СМИЛ, МПДО – стратегическая семейная психотерапия) совместно с подростками и их родителями выявлялись стрессоры, предшествующие началу заболевания; обсуждались возможные стрессоры в будущем, которые могут привести к обострению.

На заключительном третьем этапе проводилось планирование и создание стратегии по предотвращению стрессоров и решению проблемных ситуаций в семье, закрепляющиеся выполнением генограммы в рамках трансгенерационной семейной терапии.

Эффективность разработанной интегрированной модели семейной психотерапии показана на примере: числа уменьшения повторных госпитализаций; уменьшения количества сроков стационарного лечения; удлинения межгоспитального периода; возможности ранней адаптации к внебольничным условиям.